三分鐘睡眠小測驗

開始之前

先留一支手機，
紀錄才接得回你。

十一題大約三分鐘。手機只用來把這次的整理接回你，現在還不會送出，做完測驗才會存起來。

行動電話必填，09 開頭的 10 碼號碼

我已閱讀並同意〈睡眠測驗暨健康資料個人資料告知事項〉，同意留下手機作為這次測驗紀錄的識別。

Q1・回想最近兩週

你覺得自己「入睡困難」的程度如何？

完全沒有輕微中等嚴重非常嚴重

Q2・回想最近兩週

你覺得自己「半夜容易醒來或無法維持睡眠」的程度如何？

完全沒有輕微中等嚴重非常嚴重

Q3・回想最近兩週

你覺得自己「太早醒來，而且睡不回去」的程度如何？

完全沒有輕微中等嚴重非常嚴重

Q4・沒有標準答案

你對目前的睡眠品質滿意嗎？

非常滿意滿意普通不滿意非常不滿意

Q5・回想最近兩週

睡眠問題影響你的生活程度如何？

完全沒有輕微中等嚴重非常嚴重

Q6・回想最近兩週

你對自己的睡眠問題有多困擾？

完全沒有輕微中等嚴重非常嚴重

Q7・回想最近兩週

你覺得自己的睡眠有讓身體恢復嗎？

完全恢復大部分恢復普通恢復不佳完全沒有恢復

Q8・想想從什麼時候開始

你的睡眠困擾已經持續多久？

少於 2 週2 週～3 個月3 個月～1 年1～3 年超過 3 年

Q9・回想最近兩週

你是否有使用安眠藥或助眠藥物？

沒有每週 1～2 天每週 3～4 天每週 5～6 天幾乎每天

除了安眠藥外，你是否還會使用其他方式幫助睡眠？可複選，也可以先略過

沒有保健食品褪黑激素、GABA 等酒精精油／香氛白噪音／音樂其他

Q10・可複選

你是否曾有以下情況？

每晚夜尿 2 次以上睡覺容易打呼曾被家人告知睡覺會停止呼吸半夜容易心悸半夜容易冒汗半夜因疼痛醒來都沒有

Q11・最後一題，可複選

您是否有其他需長期
服用藥物的疾病？

焦慮症／憂鬱症心血管與代謝疾病高血壓、糖尿病、心律不整等腸胃問題功能性腸躁症、胃食道逆流等自體免疫疾病類風濕性關節炎、紅斑性狼瘡等內分泌與婦科相關甲狀腺疾病、更年期荷爾蒙治療等癌症治療後續追蹤用藥其他都沒有